Co to jest nefrostomia i dlaczego jest zakładana u ciężarnej

Nefrostomia czyli inaczej przetoka nerkowo-skórna wykonywana jest w sytuacji gdy konieczne jest odprowadzenie zalegającego moczu w nerce. W czasie ciąży najczęstszym wskazaniem do wytworzenia nefrostomii jest wodonercze u kobiety z silnymi dolegliwościami o charakterze kolki nerkowej lub roponercze. W warunkach prawidłowych wyprodukowany przez nerkę mocz swobodnie spływa moczowodami do pęcherza moczowego. Powiększająca się w czasie ciąży macica może powodować fizjologiczne wodonercze, które najczęściej występuje po stronie prawej i nie powoduje żadnych dolegliwości. U części kobiet ucisk powiększonej macicy może doprowadzić do uporczywej kolki nerkowej, która nie ustępuje po zastosowaniu leków przeciwbólowych i rozkurczowych. Zalegający w nerce mocz może ulec zakażeniu co może doprowadzić do powstania roponercza czyli groźnej dla życia i matki płodu sytuacji gdy układ zbiorczy wypełniony jest ropą.

Kamica moczowodowa jest drugą co do częstości przyczyną wytworzenia nefrostomii. Ciąża i troska o dobro płodu powodują, że diagnostyka i leczenie zabiegowe w przypadku kamicy moczowodu ograniczone są do minimum. W czasie ciąży jedynym badaniem obrazowym, które jest bezpieczne dla płodu jest USG a najdokładniejsze badania obrazowe takie jak urografia lub tomografia ze względu na używane promieniowanie rentgenowskie nie mogą być zastosowane. Diagnostyka i leczenie kamicy moczowodowej najczęściej są odraczane do momentu połogu.

W jaki sposób wytwarzana jest przetoka nerkowa u kobiety w ciąży?

Wytworzenie przetoki nerkowej wykonywane jest w znieczuleniu nasiękowym i nie wymaga innych metod znieczulenia. Znieczulenie nasiękowe polega na ostrzyknięciu skóry i mięśni w okolicy lędźwiowej lekim znieczulającym. Pacjentka kładzie się na boku przeciwległym do nakłuwanej nerki. Lekarz obmywa okolicę lędźwiową płynem dezynfekcyjnym i okłada okolicę jałowymi serwetami. Aby bezpiecznie wytworzyć przetokę konieczne jest uwidocznienie układu kielichowego nerki w badaniu USG. Namierzenie odpowiedniego kielicha układu zbiorczego nerki wykonywane jest przy pomocy głowicy USG wyposażonej w specjalną prowadnicę dla igły punkcyjnej. Po wybraniu dogodnego miejsca dostępu do UKM – najczęściej jest to sklepienie kielicha z grupy dolnej urolog nakłuwa nerkę igłą punkcyjną wyposażoną w specjalny mandryn. Po usunięciu mandrynu wypływ moczu pod ciśnieniem z igły potwierdza prawidłowe nakłucie układu zbiorczego nerki. Przez kanał w igle punkcyjnej wprowadzany jest drut z miękką końcówką, która umieszczana jest w miedniczce nerkowej. Po drucie wiodącym pod kontrolą USG wprowadza się dren nefrostomijny z wykorzystaniem sztywnej prowadnicy, która umożliwia wprowadzenie elastycznego drenu przez powięź i mięśnie w okolicy lędźwiowej. Dren nefrostomijny to nic innego jak elastyczna rurka zakończona spiralną końcówką, której zadaniem jest czasowe odprowadzenie moczu z nerki. Dren doszywany jest do skóry i podłączany do worka do zbiórki moczu. Worki na mocz mogą mieć różne wielkości, kształty i systemy mocowań.

Zalecenia dla pacjentek ciężarnych z wytworzoną przetoką nerkową

Wprowadzenie ciała obcego do układu moczowego w postaci cewnika nefrostomijnego niesie ze sobą ryzyko zakażenia układu moczowego lub powstanie inkrustacji na powierzchni cewnika. Inkrustacje są to sole mineralne, które wytrącając się na powierzchni cewnika mogą stworzyć złogi większe od tych, które spowodowały zaburzenia odpływu moczu w ciąży. Chora z założoną nefrostomią powinna być pod kontrolą urologa, który oceniając wyniki badania ogólnego moczu i obraz USG cewnika zdecyduje o częstości wymiany drenu na nowy. Z reguły pierwsza wymiana nefrostomii wykonywana jest w 2-3 miesiącu od momentu założenia. Wymuszenie zwiększonej produkcji moczu poprzez wypijanie dużej ilości płynów zmniejsza ryzyko krystalizacji na powierzchni cewnika i wystąpienia infekcji. Bezobjawowy bakteriomocz w ciąży wymaga leczenia antybiotykiem zgodnym z wynikiem uzyskanego posiewu moczu.

Diagnostyka i leczenie wodonercza po porodzie

Badania obrazowe mające na celu ustalenie przyczyny wystąpienia roponercza lub kolki nerkowej u ciężarnej, które wymagały wytworzenia nefrostomii przeprowadzane są po okresie połogu. Podstawowymi badaniami obrazowymi w takiej sytuacji są zdjęcie rentgenowskie, urografia, tomografia komputerowa lub pielografia komputerowa. Promieniowanie rentgenowskie wykorzystywane w czasie badań nie ma szkodliwego wpływu na pokarm matki, ale zastosowanie środka kontrastowego w czasie tomografii lub urografii wymaga zaprzestania karmienia niemowlaka przez 24 godziny. W takiej sytuacji z reguły konieczne jest zabezpieczenie mleka kobiecego i podanie go butelką. W przypadku potwierdzenia kamicy moczowodowej u większości chorych konieczny jest endoskopowy zabieg usunięcia złogu z moczowodu – URSL.

Czy kamień może być usunięty z moczowodu w czasie ciąży?

Pytanie czy można usunąć kamień z moczowodu w czasie ciąży jest wielokrotnie zadawane przez pacjentki wymagające założenia cewnika moczowodowego lub nefrostomii. Teoretycznie zabieg ureterorenoskopii czyli wziernikowania moczowodu jest możliwy, ale brak technicznych możliwości potwierdzenia wielkości i lokalizacji złogu oraz możliwe powikłania związane ze znieczuleniem lub przebiegiem samej operacji powodują, że w większości przypadków operacja odraczana jest do momentu połogu.